最近却真真实实的发生了一幕惨剧。

7月18号，西安的一个小女孩还以为妈妈只是去住个院，可她怎么也想不到，妈妈已经和她阴阳两隔……

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小女孩的妈妈姓龙，龙某在6月20号被一条类似哈巴狗一样的流浪狗咬伤。随后注射了四次狂犬病疫苗。在其病历上写明注射的时间：

第一针伤后第0天：6月20日；

第二针伤后第3天：6月23日；

第三针伤后第7天：6月27日；

第四针伤后第14天：7月4日；

第五针伤后28天：7月18日，

……

没有想到准备打第五针的时候，龙某就离开了这个世界了。

对于这起惨剧，有人产生了一个疑问。世界卫生组织在2016年9月公布的《关于狂犬病的10个事实》中白纸黑字的写着——事实8：接种疫苗可以100%预防人患狂犬病 。

可是龙某明明是在第一时间打了疫苗，为什么28天后还是不幸的离开了人世呢？联想到国内接连发生的“问题疫苗”事件，于是很多人怀疑龙某接种的疫苗有问题。在解答这个问题之前，我们先来了解狂犬病是一种什么病，以及它的发作机制。

狂犬病是由狂犬病毒（Rabies Virus，RV或RABV）引起的人兽共患的世界性传染病。临床表现以恐水，畏光，吞咽困难，狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率高达100%的急性传染病。

1962年Almeida等发现狂犬病病毒呈子弹状，1970年国际病毒命名委员会正式将狂犬病病毒确定为弹状病毒科（Rhabdoviridae）、狂犬病病毒属（Lyssaviruses）。

“Lyssa”之字来源于希腊字“rage”即狂犬病意思。

狂犬病病毒结构

病毒是比细菌低一个层级的生命体。狂犬病病毒不同于感冒病毒或者SARS病毒即非典病毒，它是噬神经病毒。也就是它的发病机制不是通过血液循环或者呼吸循环系统。狂犬病病毒主要沿神经逆行，最终进入中枢神经系统，然后发病。

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具体来说，一旦狂犬病毒进入体内，它首先进入神经末梢。

而神经细胞有神经纤维，神经纤维中有轴浆在流动。狂犬病毒随着神经纤维的轴浆以每天1.5~10厘米的速度向中枢神经流去。

一旦到达中枢神经，也就是脊髓神经或者大脑，狂犬病毒入侵神经元。在脑细胞的神经元中，病毒大规模的繁殖，然后流向全身各处，特别是流到唾液腺，刺激唾液分泌，唾液里含有大量的狂犬病毒。这个时候部分病人会表现出像疯狗一样咬人。一旦狂犬病发，病人就会死去。

换句话说，狂犬病毒入侵到中枢神经，则患者必死无疑。因为抗体无法作用到中枢神经去杀死狂犬病毒。

所有的疫苗，都是预防性的，即没有发病之前打进灭活的病毒，然后刺激人体产生对应的抗体。狂犬病疫苗也是如此。了解疫苗这个属性后，也就能正确理解WHO所说的，接种疫苗能100%的预防狂犬病。

对于狂犬病来说，它有特殊性，即狂犬病毒从皮下组织到神经末梢，再从神经末梢抵达中枢神经，需要相当长一段时间，而这段时间，一般来说在注射疫苗后，人体有机会产生足够的抗体。

同时也有人在被咬的当天就打了疫苗，以后的疫苗也都按时补打完毕，病人还是狂犬病发作死了。这是因为，并不是一注射疫苗人体就马上有免疫应答的，通常要在注射疫苗的7～10天后身体才会产生抗体，有了抗体后多数人也要再过7天才能达到足够的抗体浓度起到保护作用，少数人需要更长的时间。所以有的人体内还来不及产生足够多的抗体，就已经狂犬病发作了，这时候再多的抗体也无济于事。据多方数据表明，狂犬疫苗接种失败率在2.2%-3.1%之间。

在我国的《 狂犬病预防控制技术指南 》简称指南中规定，对不同的暴露级别采用不同的措施。

一级、接触或喂养动物，动物舔触完整皮肤（即无伤痕，非脸部与眼睛与舌头）；

二级、动物轻咬裸露皮肤，无出血的轻微抓伤或擦伤；

三级、一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触有破损的皮肤，粘膜被唾液污染（动物舔触注：此处有很大想象空间）。

龙某诊断为二级暴露。

二级伤口只需要做两件事：伤口处理和接种狂犬病疫苗，无需接种狂犬病被动免疫制剂（免疫球蛋白或血清，简称狂免），只有三级伤口（即出血伤口）才需要注射狂免。

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从病历上看，医院采取了最高级别的处理方式，即，同时采用疫苗与注射抗体的方法。

可以说，医院已经对龙某采取了一切可用的狂犬病预防措施。但龙某仍然在咬伤后28天病发身亡，实在让人扼腕叹息。

除了狂犬病本身的特性之外，具体的处理过程是否有问题呢？

一、伤口处置不当？

在公开的报道中都忽视了伤口的处置部分。绝大部分病，第一时间的处理最为关键。

对于狂犬病来说，伤口冲洗和消毒是最重要的，可以直接减少伤口中的病毒量和杀死病毒。

标准的处理措施是，被狗咬了后，在第一时间，也就是最好在去医院之前，用肥皂水和一定压力的流动清水（自来水）交替清洗伤口至少15 分钟。然后用碘酒消毒。要清洗所有的伤口，处理越早越好，处理越仔细越好。有效的冲洗最少能减少50%的发病几率。

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而报道中讲，龙某多处被咬，在去医院之前并没有进行伤口的清洗。

在医院中是否存在遗漏的伤口没有清洗与消毒？目前并没有足够的证据。

二、疫苗存在问题？

这种情况的可能性非常低。

大家所熟知的那些问题疫苗，都来自于疫苗的冷链运输与冷藏保存。

龙某就医的医院叫西安市中心医院，是三甲医院。这样的医院购买假疫苗或不明来历疫苗的可能性几乎为零。医院的疫苗冷藏保存，一般也不会有问题。

WHO和PATH （帕斯适宜卫生科技组织 Program for Appropriate Technology in Health）评估过各种疫苗的温度稳定性，狂犬病疫苗（冻干剂型）是对热和冷冻均最稳定的疫苗，最保守估计在37度连续保存14天也不会影响其效果和安全性。

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也就是说，即便存在保存的瑕疵，对于狂犬病疫苗来说，它还是有功效的。所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。

三、狂免存在问题？

狂免是狂犬病抗体的简称。从病历上看注射的是免疫球蛋白20IU/KG。这个剂量与措施是没有问题的。而狂免本身是否存在问题，则需要进一步的验证。

狂免的每一个批号都必须经过国家权威部门的签发才能上市，每个批号都是有案可稽的，如果这个环节存在造假，那问题就大了。从目前的情况来看我国还没有出现过狂免质量问题的相关报告。更多的问题来自于如何使用狂免上。

四、狂免注射存在问题？

狂免的注射，叫局部浸润注射。不需要皮试。其原则是，打针的部位是以伤口为中心，多点多次注射。这样抗体可直接杀死刚进入体内的病毒，同时可以构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的一道屏障。

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而龙某受伤部位是脚踝，并且多处被咬。如果做浸润注射，会存在这么几个问题：一是不好下针，二是会非常的疼。

因此，患者很可能会要求医生，或者医生主动选择的是离伤口稍远的位置下针。这样狂免没能及时消灭病毒，而病毒就侵入了神经组织，导致抗体未能及时发挥效果。

同时由于狂免比疫苗要贵很多，很多患者都选择不打狂免而只选择疫苗。龙某极有可能没有打狂免。

如果非要给导致龙某死亡的各个因素进行一个排行的话，更接近实际情况的可能性为：狂犬病的病理特性>伤口处置>狂免注射>狂免质量>疫苗质量。

通过龙某的例子，我们发现，在检查是否有狂犬病毒的检测手段上缺少方法。比如一个人被狗咬了，无法快速的准确的判断是否有狂犬病毒，而只有通过伤口暴露程度，进行推测。发明快速精准的检测方法与检测试剂是化学界与生物界要做的事情。如果能精准检测到狂犬病毒，并能指示出来，可以在病毒进入神经末梢，未到达中枢神经的时候，采取各种有效的措施消灭病毒，最极端可以采取截肢等方法保命。

此外杀死狂犬病毒并不难，难的是进入神经纤维，甚至进入脑细胞精准杀死狂犬病毒。如果能有科幻级别超微型机器人，能精准释放药物，那狂犬病就算不上病了。

在WHO的网站上显示，除南极洲以外，在其它各洲都存在狂犬病。估计每年有5.9万人死于狂犬病。高达99%死亡发生在非洲和亚洲。

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中国属于狂犬病严重流行的国家，发病数居世界第二位，仅次于印度。

考虑到中国不少贫困地区被狗咬了后并不去医院就医，狂犬病死亡存有严重的漏报情况。

40%的狂犬病死亡为15岁以下儿童 。这主要是儿童有爱玩的天性，同时也属于最为脆弱人群。研究结果显示，由于害怕受到家长责骂，儿童还会隐瞒被咬伤的情况，因此耽误了医治。导致了不幸事件的发生。

除了犬类之外，其它动物也能传播狂犬病 。能传染狂犬病的主要是狗、猫、蝙蝠三种动物。在中国，95%是由狗造成，其它主要为猫。

2010年，全美国只发现有69条狗患了狂犬病，狂犬病猫反而有303只。美国一年只有两、三例狂犬病人，都是蝙蝠等野生动物导致的。

WHO还把每年的9月28日定为世界狂犬病日，并定了一个目标：在2030年全球范围内实现狂犬病零死亡！

近年来，家庭饲养宠物犬、猫已经成为一种风潮，很多人都甘愿做一个铲屎官。

如何才能让狗、猫不再成为狂犬病毒的宿主，既不必浪费大量的疫苗，也不必生活在狂犬病恐怖之中？而这，只有通过严格的动物疫苗接种和动物控制才能做到。

由于龙某的事件发生，西安出现了全城打狗的状态。

西安抓捕流浪狗

同样，在上海松江也出现了捕杀流浪狗的做法。但上海的这次行动却招到了动保人士的极力反对。

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附：从陕西省疾控中心和西安市疾控中心了解到：龙某未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（狂免）。

[1]、 俞永新《狂犬病和狂犬病疫苗(第2版)》

[2]、《 狂犬病预防控制技术指南 》

[3]、方舟子 如果被阿猫阿狗给咬了

[4]、http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/

[5]、http://www.who.int/features/factfiles/rabies/zh/

[6]、Jackson, A.C., 2007. Pathogenesis. In: Jackson, A.C., Wunner, W.H. (Eds.), Rabies, second ed. Elsevier Academic Press, London, pp. 341–381; Copyright Elsevier.

[7]、Davis, B. M., Rall, G. F., & Schnell, M. J. (2015). Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask). , 2(1).