两张老照片展现医患关系

第一张是100多年前苏格兰医生梅藤更（David Duncan Main 1856-1934）任杭州基督教会广济医院(今浙江大学医学院附属第二医院) 院长时，与一位小患者互相鞠躬致意的照片。温馨穿越了国籍、文化和一个世纪的黑白。到了今天，嘈杂拥挤的诊室无论是时间还是空间上已经容不下这90度的弯腰了。但我们不妨把这当作医患关系理想状态的一个坐标。

  图1 梅藤更大夫与病人

第二张图算是巴黎卢浮宫镇馆的一件古董。1901年冬，法国人Jacques de Morgan 考古团队中的古埃及学家 Gustav Jéquier在现今伊朗西南的埃兰王国的古都苏萨旧址上，发掘出三块刻满楔形文字的黑色闪长岩石雕，后拼成一个高2.25米，周长近2米的椭圆形石柱（图2）。石柱上方有两个人像浮雕，下面是环碑镌刻的碑文章节（图3），密密麻麻，雕工精美，颇有金石之风。大家可以与商周时代的甲骨文（图4）比较一下。很快，柱子运到了卢浮宫，一年之内铭文就全部被翻译了出来。这就是著名的《汉谟拉比法典》石碑，勒于3800年前。 

图2 汉谟拉比法典石碑

图3 汉谟拉比法典， 碑文局部

图4 中国古代甲骨拓片

汉谟拉比法典对土地纠纷、租赁财产、诬陷、盗窃、抢劫、兵役、逃奴、债务、婚姻、继承、收养、人身伤害、医疗等等规定的涉及面之广和规定之细，几千年间无出其右。虽然法典前言内容声称“让正义之光照耀大地，消灭一切罪恶，使强者不能压迫弱者”。但其法制基础是奴隶制度的维持，而且由于对文明，科学和社会认知水平的限制，其中不乏残忍粗暴的条款。我们且看一下其中有关于医疗费用的具体规定：

第215条 如果医生用青铜手术刀，做了一个大的切口并治愈了一个贵族，或者他用手术刀切除了眼睛上的脓肿，并保存了视力，他将获得10谢克尔的费用。

第216条 如果病人是个普通人，医生的费用将是5谢克尔。

第217条 如果病人是个奴隶，他的主人应付给医生2谢克尔。

第218条 如果医生用青铜手术刀在一贵族病患身上做了一个大的切口，但使其致死，或为切除脓肿时使其失明，医生的手将被砍掉。

第219条 如果医生在奴隶身上做了一个大切口，但使其致死，他应赔偿其人的奴隶。

第220条 如果医生用手术刀切掉了脓肿，但没保住眼睛，他的手术费用将减半。

第221条 如果医生治愈了一个贵族的骨折或病变的软组织，他将获得五谢克尔的费用。

第222条 如果病人是一个普通人，他应支付3谢克尔。

第223条 如果病人是奴隶，他的主人应付给医生2谢克尔。

第224条 如果兽医对一头牛或驴进行重大手术，并治愈它，主人应支付医生六分之一个谢克尔作为费用。

第225条 对牛或驴进行重大手术时失败致死，兽医应当向主人支付其价值的四分之一。

远古时代对医疗产出的衡量

首先，我们看到远古时代对医疗产出的具体衡量、按结果付费的规定，对医疗事故的赔偿，针对医生最早的制度性暴力，以及为贵族治疗时做医生的职业风险。圣上虽然命重如天，为了5谢克尔，臣还是要保守/手为上策，留着为普通人服务的好。

今天在以色列一个谢克尔大约可以换2元人民币。在汉谟拉比的时代，一个自由手艺人的月薪大约是1个谢克尔。依此粗略估算，1个谢克尔大约值2000元人民币。所以巴比伦的医生冒着剁手的风险做一次手术所得大约是人民币2万元，相当于民国时代的100银元。而据说民国时代，北大一级教授月薪200银元，北大图书管理员每月8银元，电车司机3银元，医生160银元，护士30银元。大家可以跟我们现在医护人员的工资做个比较 。

第二，法典中我们也看到按病种付费的规定，可以说是现代医院报销制度DRG（ Diagnosis Related Groups，按诊断相关分组）的鼻祖（虽然大多数人认为DRG分类系统是由耶鲁大学的罗伯特·费特(Robert B. Fetter) 和约翰·汤普森（John D. Thompson）在上个世纪70年代合作开发出的）。无论如何，DRG将患病情况进行综合分析后（年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症及严重程度、治疗手段、并发症）纳入不同的诊断组打包治疗，是实现治疗流程的规范化最重要的进展，也是验证过的控制医疗成本的有效手段。

第三，我们也注意到法典中根据支付能力收费的规定。譬如用青铜手术刀划个口子的手术，贵族需要比普通人能要多付一些，奴隶更少。但不知这三类病人看医生时挂的是否是相同的号。

第四，有些考古学家们认为汉穆拉比率先推行了医疗费用的预先支付和强制奴隶主支付其奴隶医疗费用的做法。这也许可算上是雇主承担医疗保险的先驱。

第五，虽然据其他文献记载，巴比伦药典中有超过250种的药用植物、120种矿物质和180种其他来源的物质，包括动物组分脂肪、蜂蜜、奶、油、蜡等。但是，除了外科手术，以详细称著的法典却从未提及其他医疗手段，也没有仿制药的参比制剂标准及天然药物的静脉注射配方。巴比伦人认为，内科疾病是由超自然因素引起的，是对道德缺陷的惩罚或不轨行为导致神灵，先人或魔鬼的报应，因此治疗引起的不良反应不能被认为是医生的过错。这一点上他们的认知水平要超过现代的医闹。有意思的是，失传的甲骨文（如图4所示）最初是晚清学者王懿荣1899年在大夫给他开的中药里称为龙骨的龟壳上发现的，跟汉谟拉比法典的出土几乎同时。

中国古代，刻了字的龟壳的主要功能应该是用来占卜来协助与神灵的沟通，直接作为一味药材放到里面去煮不知是后来哪位先人哪一年如何发明的。古人认为超自然因素引起的身体上的诸多不适源于人与神的关系失调，理应当由类似巫师的专业人员来帮助处理。当时很多疾病的应对方法是向上天神灵祷告并提供祭品的贿赂，所以很大程度上也缓解了医生的工作强度。不幸的是处理外伤的外科医生和理发匠（当时在中东这两个职业还没有完全分开）则受制于尘世法庭的规定，依医疗产出获取相应的报酬，并对医疗事故负有责任。

现在看来，这部法典虽然最早，真正的 1st in class, 却有许多值得商榷之处。

首先，法律要持久，也要与时俱进，以适应科学和社会结构的发展，需要考虑社会各阶层的相关利益。君权神授，一拍脑袋就刻到所能找到的最硬的石头上去了， 修改起来是非常地麻烦。另外，法典应当树立和捍卫的是商业的基本契约规则， 而不应包括市场供求可以决定的薪酬和价格。

事实上，法典实施后的几百年间，由于这些僵硬呆板违背经济规律的价格控制，巴比伦的农业和贸易受到了很大的限制，恰恰伤害了很多原旨要保护的弱势群体。

当然法律愈细，愈残忍，执行起来就愈有问题。例如第196条明文规定，挖去别人眼睛的人要被挖出眼睛。这种以眼换眼，以牙还牙的简单暴力，体现了动物和人类解决问题最原始的方式。据说上世纪70年代的台湾每个出租司机车里都要准备一个球棒，以备撞车发生事故时争执之需。但现在撞了车后，大家交换完信息就闪到路边抽烟聊棒球去了。是什么化解了事故时的焦虑和暴力的倾向？是强制事故保险制度的施行。

现代医疗保险制度的兴起

保险的本质在于把重大的风险在时间上和人群里分散和均摊而化解，对商业的发展是非常重要的发明，是现代社会文明和稳定不可缺少的组成部分。最早的保险起源于古代巴比伦航海业对海难中损失的货物的赔偿，保险范围随后慢慢地扩展到人寿和事故的意外保险，例如早期铁路或汽船旅行相关的伤害。在这之前，重大灾难临头基本得依靠宗祠或行业帮会的救济互助和事故后的援助。预先付费的现代医疗保险制度是与工业革命和现代医院一同兴起的。一般认为，德国首相俾斯麦在1883年推行的健康保险法是世界上第一个社会健康保险制度，尝试涵盖更广泛的疾病、残疾和伤害引起的医疗费用和薪金损失。

被称为铁血宰相的俾斯麦在政治上相当保守强硬，他力主实施的这个针对贫穷的产业工人的福利，对于当时如火如荼的社会民主党人和工会运动实是釜底抽薪。俾斯麦的医疗保险制度几乎具备了现代保险所有的基本要素：预先付费，政府管制，国家，雇主和员工三方分担保费和医疗费用的架构，疾病基金与医生之间的关系， 鼓励竞争，被保险人自由选择其保险提供者的权利。既控制了费用，也树立了个人的责任和义务。 

英国财政大臣David Lloyd George在1911年效法俾斯麦推行的国家保险法，规定收入在160英镑以下的工人每周需贡献4便士，雇主3便士，国家财政补贴2便士。这就是著名的“9便士换4便士”法律。工人因伤病无法工作的前13周可享受10个先令的病休补贴，后13周每周5先令。肺结核的治疗免费，且有一定的妊娠福利。毛姆小说《月亮和6便士》描述的差不多是那时的社会状况。

19世纪中后期和1900年代初，医疗科学的几个重大进展，包括对传染病源的认知、疫苗的应用、手术感染的控制、血型的鉴别和血浆的保存、麻醉术、X射线成像和血压计等新技术，树立了人们对医疗机构的信任及其提供的服务价值的认同。美国的私营医疗保险体系也是在这个时期从马萨诸塞州和得克萨斯州几个医院的联营共同体逐渐演化形成的。 

在20世纪40年代的二战期间，为保证国防工业的用人成本，美国联邦政府实施了战时的工资控制，私营公司不得使用高工资来吸引雇员，遂通过各自更优惠的医疗保险计划来竞争劳动力。而且公司的医疗保健费用免征所得税，由此雇主自己或通过商业保险扮演了健康费用的提供者。为了提高企业的竞争力和健康员工的生产力，无论是企业还是保险公司对疗效明显的新药和新技术的准入都非常慷慨地支持。而上世纪80年代的Hatch-Waxman法案（药品价格竞争与专利期补偿法）在为了加速仿制药的上市并鼓励他们对原研厂家专利的挑战的博弈中，对创新厂家的让步是准许他们自由定价， 而且禁止政府采购与之谈判的尝试。

丰厚的利润奠定了创新厂家高研发投入的商业模式的可持续性。可以说，战后美国相对慷慨的商业和政府保险， 不是加拿大的， 也不是印度的， 是世界上现在所用的大部分仿制药的前身即创新药研发的买单者。新药和医疗的创新第一需要医疗产出的优势，即可圈可点的QALY。第二是可及性，病人必须用得起（保险公司愿意支付一大部分）。第三是可持续性，厂家必须能够盈得足够的利润来支持新药的研发。专利保护下的独占期和自由定价权，商业保险的支付准入，是过去80年间新药发展的动力。这种动力支撑到今天，明显地有些后劲不足且受到各方面的挑战。

因为，在20世纪40年代医疗保险业兴起之时，医疗费用及其保险只占员工福利花费很小的一部分。到了90年代，通用汽车生产一辆车所占的员工保险费用已经超过所用钢材的成本。为了应对不断上升成本的挑战，慷慨大方可自由选择就医方式的员工福利计划逐渐转变为管理性护理计划（Managed Care）和优选服务机构计划（PPO）。健康维护组织的保险形式（HMOs）也应运而生，大多保险的医疗服务也被限制在特定的医疗保健提供者网络。HMO负责验证医疗服务提供者的资质并与之谈判价格，开始对新药的报销清单加以限制，暂时减缓了医疗费用的增长。

在制度层面优化医保准入标准

由于患者通常对治疗的价值无法衡量，无法参与治疗的决定，危急之时也无力与医疗服务提供者讨价，也不支付治疗的全部费用，所以不是完全意义上的消费者。在美国历次医改的尝试中，包括完全失败的克林顿医改和几乎被特朗普瓦解掉的奥巴马医改，保险公司一直被政治家们描述为限制就医拒绝付费的恶人，但实际上却肩负着代表病人（或他们的雇主）与医疗机构谈判价格，保证产出，并维持保险财政可持续性的重任。

保险公司作为患者和医疗机构的中介的存在也是美国医闹医暴相对比较少的原因。病人不需临时支付保证金处理紧急病难，医生直管按DRG诊疗，没有为医院营收的任务。不断上升的医疗费用也在挑战着欧美各国医保的可持续性，各种私人保险和政府保险实际上也在为没有投保但获得治疗的人群负担医疗费用，成为变相的全民医疗。而全民医疗作为持久性稀缺的社会资源，既患寡，更患不均。

很多人认为医患关系是在现代医院兴起之后，医疗服务变得复杂和昂贵后才逐渐恶化的。其实，历史总是在不同的地方重复。神药养医和过度医疗等现象在欧美和日本近代历史上都曾经泛滥过，也都被科学和法制成功地治理过。目前的医患关系只是医疗经济生态失衡的表观白热点，单纯依靠增加沟通理解和设置安检很难解决。

只有在制度层面逐渐优化基于循证医学和医疗产出经济学的医保准入标准，鼓励开放辅助基本社保的商业保险，设计重视患者个人体验的就医流程，完善社区诊所和就医分流系统，维护透明公正的司法诉讼协调渠道;才能清除资源的无效耗费和过度诊疗，建立体现医务工作者权威尊严和专业价值的医疗体系，把在治疗患者最前线上也最辛苦的医生从利益和道德冲突的陷阱解救出来，将医院从一个产生焦虑和恐惧的所在，变成恢复健康和快乐的场所。

医保，作为医药和医疗服务的主要付费方不仅具有带量采购时强势的谈判权，也有支持可持续性创新的责任，让科学为人类提供更有效的维持健康的手段。中国能否利用第二大市场的深度和支付能力成为全球医药创新的第二大产出国，不但需要科学家和企业家的创造力和辛勤付出，更需要一个有利于创新的知识产权体系和鼓励具有超越性医疗产出的创新药物的支付系统，包括国家和商业保险。　　

生老病死是自然规律。虽然人类一直在挑战和改变自然，缓解和避免疾病。但是，寿命的延长也为癌症的肆衍和老年退行性疾病提供了更多的载体。医生只能治愈一部分疾病，虽然很多患者就医时不希望了解这一点。民众的整体幸福感，很大程度上依赖于期望值与可获得之间的差别，自己与其他人的差别，与自己过去的比较，对未来的期望，以及对突发健康危机的承受能力的自信。社会和个人在享受科学的进展的同时，也必须在情感上和社会结构上准备为更好的医疗条件付出相对衣食住行更多的可支配收入。这是社会发展的一个必然趋势。

庚子新年，谨向为新药研发起着关键作用的实验用鼠们表示敬意，希望它们不会像猪年之肉涨价太多。祝所有的医生安好，并鼓励你们的后代学医，这个崇高的职业必将回归尊严，社会需求持续增大。祝所有同仁在新的一年里身体健康，在研发上一切顺利，在劝说亲友远离效益不明的东西方面卓有成就。

作者后记：

写就这篇文章的几天中，2019-nCoV疫情愈发严重，对本来就超重负载的医疗系统带来了更大的压力，也将健康的重要性提高到首位。健康是谁的责任？为健康到底应该付出多少，如何付出？当病毒不分尊贵贫贱通过我们共同呼吸的空气袭来时，我们愿意牺牲多少个人自由来共同抗击？希望本文撷集的历史碎片和随想对大家有所启发。

过年，在传统文化中一向有着驱邪避难，渡过难关，祈求平安的主题。感谢在没有硝烟的前线的医护人员的付出，相信科学的力量，希望属于2019的病毒不会在2020盘桓太久。祝各位安康。

作者简介：

张彦涛博士（Tony Zhang)曾在礼来制药从事新药研发的管理工作多年，担任过该公司中国研发的首任董事总经理。现为泰励生物科技的CEO，专事抗肿瘤和自身免疫疾病新药的研发。

参考资料：

[1]微信公众号“研发客”（ID：DrugRNDer）；张彦涛：医疗与医保的三生三世 | 新春祝福